IUST EClinic
کلینیک برق ایران
سه‌شنبه ۱۳ آذر ۱۴۰۳
كاربر گرامی:
لطفاً مواردی را كه با علامت * مشخص شده است را حتماً تكمیل نمایید. پس از تكمیل و زدن كلید "تایید" در انتهای صفحه، درصورت عدم اشكال در اطلاعات ورودی، اطلاعات شما در سیستم ثبت می‌گردد (لطفاً از تكرار ثبت‌نام خودداری نمایید).
 
مشخصات فردی
نام   *
نام (انگلیسی)   *
نام خانوادگی   *
نام خانوادگی (انگلیسی)   *
نام پدر  *
کد ملی  
تاریخ تولد // *     
جنسیت
*
مدرك تحصیلی
select
 *
رشته تحصیلی   *
 
نشانی
پست الكترونیكی  *
تلفن همراه  *
تلفن تماس    *
كشور
select
 *
استان
select
 *
شهرستان
select
*
كد پستی (10 رقمی)  
آدرس پستی
کلمه رمز  *
تکرار کلمه رمز  *
توجه: پست الکترونیکی همان شناسه کاربری شما جهت ورود به سیستم می‏باشد.
مدارک پرسنلی
فایل عكس پرسنلی  
توجه: فایل عكس می‌بایست در قالب JPG و با مود RGB و حداكثر در اندازه 300 در 400 پیكسل باشد. همچنین حجم فایل عكس نباید از 100KB تجاوز نماید.
لطفاً عبارتی را كه در تصویر زیر مشاهده می‌كند وارد نمایید: