IUST EClinic
کلینیک برق ایران
شنبه ۱ دی ۱۴۰۳
كاربر گرامی:
لطفاً مواردی را كه با علامت * مشخص شده است را حتماً تكمیل نمایید. پس از تكمیل و زدن كلید "تایید" در انتهای صفحه، درصورت عدم اشكال در اطلاعات ورودی، اطلاعات شما در سیستم ثبت می‌گردد (لطفاً از تكرار ثبت‌نام خودداری نمایید).
 
مشخصات فردی
نام  *
نام (انگلیسی)  *
نام خانوادگی  *
نام خانوادگی (انگلیسی)  *
نام پدر *
کد ملی *
تاریخ تولد // *
جنسیت
*
مدرك تحصیلی
select
*
رشته تحصیلی *
 
نشانی
پست الكترونیكی *
تلفن همراه *
تلفن تماس *
كشور
select
*
استان
select
*
شهرستان
select
*
كد پستی (10 رقمی)
آدرس پستی
کلمه رمز *
تکرار کلمه رمز *
توجه: پست الکترونیکی همان شناسه کاربری شما جهت ورود به سیستم می‏باشد.
مدارک پرسنلی
فایل عكس پرسنلی
توجه: فایل عكس می‌بایست در قالب JPG و با مود RGB و حداكثر در اندازه 300 در 400 پیكسل باشد. همچنین حجم فایل عكس نباید از 100KB تجاوز نماید.
لطفاً عبارتی را كه در تصویر زیر مشاهده می‌كند وارد نمایید: